Formularz zgłoszeniowy

Dane teleadresowe ZLZ (krok 1 z 4)

Pełna nazwa ZLZ*

Telefon do osoby kontaktowej*

Adres www ZLZ

Pełny adres siedziby ZLZ*

Adres e-mail osoby kontaktowej*

Dane prawno-organizacyjne ZLZ (krok 2 z 4)

Numer Uchwały Okręgowej Rady Lekarsko-Weterynaryjnej dotyczący rejestracji*

Forma prawna ZLZ*

Tytuł prawny do korzystania z lokalu, w którym prowadzony jest ZLZ *

Inne, jakie?

Powierzchnia lokalu w którym jest prowadzony ZLZ (w m2)*

Typ lokalizacji

Opis otoczenia lokalu

Forma organizacyjna ZLZ*

Rok założenia ZLZ

Liczba zatrudnionego personelu pomocniczego*

Czy ZLZ posiada wydzieloną powierzchnię recepcyjną?

taknie

Czy ZLZ jest wyposażony w urządzenia diagnostyczne?*

taknie

Czy firma jest płatnikiem podatku VAT? *

taknie

Inne, jakie?

Liczba zatrudnionych lekarzy weterynarii*

Ogólna liczba zatrudnionego personelu *

Czy ZLZ posiada wydzielony sklep zoologiczny?

taknie

Czy ZLZ jest wyposażony w RTG?*

taknie

Numer NIP*

Informacje o zgłaszającym (krok 3 z 4)

Imię i Nazwisko*

Czy Zgłaszający jest właścicielem lub współwłaścicielem ZLZ? *

Numer prawa wykonywania zawodu

Posiadane specjalizacje

Powody wyboru przez zgłaszającego programu PPW

Źródło, z którego zgłaszający dowiedział się o programie PPW*

Inne, jakie?

Inne (krok 4 z 4)

Dodatkowe informacje, uwagi

* pola wymagane

Zgoda na przetwarzanie danych (pole wymagane):
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w ramach procedury przystąpienia kandydata na Uczestnika Programu Partnerskiego PPW , którego organizatorem jest PPWET S.A. z siedzibą w Gliwicach . Jednocześnie oświadczam, że zostałam/-em poinformowana/-y o przysługującym mi prawie dostępu do treści moich danych oraz ich poprawiania, wycofania zgody na ich przetwarzanie w każdym czasie, jak również, że podanie tych danych było dobrowolne.